Formulaire d'inscription à la selection

 A - Renseignements généraux  
   
Nom de la famille (nom père - nom mère) :
   
Prénom du père :
Nom du père :
Numéro téléphone travail du père :
Numéro de cellulaire du père (pour urgence) :
Courriel du père :
   
Prénom de la mère :
Nom de la mère :
Numéro téléphone travail de la mère :
Numéro de cellulaire de la mère (pour urgence) :
Courriel de la mère :
   
Adresse de la résidence de correspondance :
Ville :
Province:
Code Postal:
   
Numéro téléphone résidence principale (Mère):
Numéro téléphone résidence secondaire (Mère):
   
Si numéros différents de la mère :  
Numéro téléphone résidence principale (Père):
Numéro téléphone résidence secondaire (Père):
   
B - Enfants  
   
Enfant #1 à inscrire  
Prénom :
Nom :
Sexe (M ou F) :
Date de naissance (AAAA/MM/JJ) :
No assurance maladie :
Date expiration de l'assurance maladie (AAAA/MM):
Adresse courriel :
Années d'expérience en ski :
Dernier niveau passé :
   
   
Enfant #2 à inscrire  
Prénom :
Nom :
Sexe (M ou F) :
Date de naissance (AAAA/MM/JJ) :
No assurance maladie :
Date expiration de l'assurance maladie (AAAA/MM):
Adresse courriel :
Années d'expérience en ski :
Dernier niveau passé :
   
   
Enfant #3 à inscrire  
Prénom :
Nom :
Sexe (M ou F) :
Date de naissance (AAAA/MM/JJ) :
No assurance maladie :
Date expiration de l'assurance maladie (AAAA/MM):
Adresse courriel :
Années d'expérience en ski :
Dernier niveau passé :
   

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